Опубликованные материалы
Главная  Опубликованные материалы  Современные методы Амбулаторного Мониторирования ЭКГ. Клиническое применение.

Современные методы Амбулаторного Мониторирования ЭКГ. Клиническое применение.

Поделиться

Когда у нас болит сердце, ощущаются перебои, сердцебиение – врачи направляют пациентов на электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

Исследование будет качественным только в случае грамотного анализа врачом ЭКГ-записи.   Чаще всего выполняют регистрацию поверхностной ЭКГ в 12-ти ЭКГ-отведениях, т.к. зарегистрировать с поверхности тела человека такое исследующие достаточно просто.

Реже выполняется классическое суточное мониторирование ЭКГ. Пациенты по простому называют это исследование Холтером, точнее – Холтером ЭКГ.

Однако современные методы ЭКГ-диагностики не останавливаются на этих двух исследования. О разных методах ЭКГ-диагностики, их клинических возможностях Вы можете прочитать в материале , представленном ниже.

«Золотым стандартом» в диагностике обмороков и эпизодов сердцебиений является наличие корреляции между клиникой пациента и аритмией, верифицированной в момент жалоб [1;2]. Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в момент состоявшегося клинического эпизода является наиболее убедительным доказательством причастности или непричастности аритмии к данному событию.

Однако выраженность клинических проявлений может колебаться в широких пределах, вплоть до их минимальных проявлений, а в некоторых случаях имеется полное отсутствие жалоб при реальном присутствии самой аритмии в сердце пациента. Кроме того, в большинстве случаев момент возникновения аритмии или ее предикторов – непредсказуем. Поэтому для обнаружения, документирования и описания нарушений сердечного ритма пациентам требуются различные подходы.

Долгое время мониторирование ЭКГ по Холтеру (холтеровское мониторирование, ХМ) было единственным методом, осуществлявшим длительную регистрацию поверхностной ЭКГ. Однако в настоящее время ХМ ЭКГ рассматривается лишь одним из методов диагностики преходящей бради и тахиаритмии, объединённых в большую группу методов Амбулаторного мониторирования ЭКГ (АМ ЭКГ) (рис.1), большинство из которых – наружного применения.

Статья2017_Рис.1_Схема - АМЭКГ
Рис.1 Методы современного Амбулаторного Мониторирования ЭКГ. Статус применения в зависимости от временных возможностей регистрации ЭКГ-сигнала.

   Область применения методов АМ ЭКГ:

   1) для оценки сердечного ритма пациентов, у которых имеется большая вероятность связи аритмий с симптомами в случае:

  • состоявшегося синкопального события, предобморока или головокружений;
  • жалоб на сердцебиение;
  • подозрения на наличие у пациентов с перенесенным инсультом клинически не ощущаемой и ранее не задокументированной пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП) и/или трепетания предсердий (ТП) для обеспечения ранней первичной или вторичной профилактики инсульта;
  • наличия эпизодической боли в грудной клетке, одышки или усталости без какой-либо очевидной причины их возникновения;

   2) для оценки потенциального риска развития аритмий, например у пациентов:

  • после перенесенного острого инфаркта миокарда (ИМ), до их выписки из больницы;
  • с хронической сердечной недостаточностью;
  • с гипертрофической кардиомиопатией;
  • с дилятационной кардиомиопатией;
  • с аритмогенной дисплазией сердца;
  • перенесших операцию на сердце (радикальная коррекция тетрады Фалло, пластика дефекта межжелудочковой перегородки ит.д.);

   3) для оценки реакции пациента на применяемое антиаритмическое лечение (например, изменение частотного профиля ритма сердца во время ФП, изменение числа и длительности рецидивов ФП, для выявления проаритмогенных эффектов антиаритмической терапии);

   4) для оценки функционирования имплантированных постоянных антиаритмических систем (электрокардиостимуляторов (ЭКС), имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), систем ресинхронизирующей терапии (СРТ)), оценки выраженности аритмогенного статуса сердца, эффективности подобранной данному пациенту антиаритмической терапии;

   5) новые мониторы АМ ЭКГ (включающие многоканальность, флэш-карты и т.д.) также могут быть использованы в качестве инструмента для выявления ишемии миокарда, путем измерения смещений сегментов ST, например при:

  • подозрении на вариантную стенокардию;
  • оценке пациентов с болью в грудной клетке, при наличии противопоказаний для проведения проб с дозированной физической нагрузкой;
  • в сосудистой хирургии для предоперационной оценки состояния пациента в случае невозможности выполнения ими дозированной физической нагрузки.

   Клинически значимыми аритмиями признаются и требуют лечения следующие нарушения сердечного ритма и проводимости[3]:

  • паузы≥ 3 секунд (без учета компенсаторных пауз, следующих за желудочковыми экстрасистолами);
  • полная атриовентрикулярная (АВ) блокада;
  • АВ-блокада II степени типа Мобитц II;
  • фибрилляция или трепетание предсердий (симптоматичные с частотой желудочкового ритма с ЧСС > 120 или с ЧСС <35 уд./мин, бессимптомные с ЧСС > 150 или <30 уд./мин);
  • симптоматичная брадикардия с ЧСС <40 уд./мин у взрослых или низшие значения нормального частотного профиля, соответствующие возрастным характеристикам;
  • устойчивая (> 10 секунд) или симптомная суправентрикулярная тахикардия с ЧСС > 120 уд./мин;
  • желудочковая тахикардия (ЖТ) с ЧСС > 100 уд./мин и > 3 QRS-комплексов

   Диагностическое значение длительного мониторирования ЭКГ [1; 4]:

  • выявление корреляции между симптомами и диагностированной в этот момент аритмией подтверждают их связь;
  • если во время АМ ЭКГ симптомы отсутствуют, но аритмия документирована, то скорее всего аритмия «бессимптомная»;
  • если во время АМ ЭКГ симптомы присутствуют, но аритмия не документирована, то велика вероятность исключения аритмии, как причины синкопе;
  • если во время АМ ЭКГ отсутствуют любые симптомы и аритмия не документируется, то исследование считается «неинформативным» по отношению к определению связи с симптомами.

   В условиях повседневной активности пациента для верификации работы его сердца в течение длительного периода времени требуется применение различных ЭКГ–систем. Основу различия систем АМ ЭКГ составляют как функциональные, так и технические возможности ЭКГ-регистраторов. Современные устройства стационарного и портативного применения могут осуществлять автоматическую записью ЭКГ-сигнала или активироваться самим пациентом при появлении симптомов. Основная масса устройств – внешнего применения (см.рис.1). Случайная регистрация поверхностной ЭКГ и применение внутригоспитального ЭКГ-мониторирования (In-hospital monitoring) были первыми доступными вариантами ЭКГ-диагностики аритмий.

   Внутрибольничное электрокардиографическое мониторирование (прикроватный, или дистанционный, мониторинг)

   Внутрибольничный (внутригоспитальный) ЭКГ мониторинг (в постели или посредством телеметрии) применяется при наличии высокого риска развития жизнеугрожающих аритмий в случае экстренного ухудшения состояния пациента, как правило, на фоне какого-либо структурного заболевания сердца. Постоянный ЭКГ-мониторинг в реальный момент времени без радиотелеметрического модуля чаще всего проводится в условиях палат Интенсивной терапии, где электрическое питание устройств чаще осуществляется через стационарную электрическую сеть, реже с помощью аккумуляторных батарей.

   Пациент в критическом состоянии функционирования его жизненных функций находится под постоянным наблюдением медицинского персонала, располагаясь в своей кровати, что оптимально. Потенциальная необходимость немедленной реакции персонала на возникшую жизнеугрожаемую аритмию или ее предвестники может возникнуть в условиях стационара в случаях [5; 6]:

  • выраженной декомпенсации основного заболевания, острой сердечной недостаточности, при отеке легких и т.д.;
  • после реанимационных мероприятий остановки сердца, произошедшей как в стационаре, так и амбулаторно;
  • на фоне токсического или лекарственно обусловленного изменения сердечной реполяризации и проводимости (например, при большой травме, в том числе после больших внекардиальных операций, особенно у пожилых пациентов с анамнезом ИБС или наличием коронарных факторов риска, острой дыхательной недостаточности, сепсисе, шоке, острой легочной эмболии, почечной недостаточности с нарушениями электролитов (например, гиперкалиемия), при известной передозировке наркотиков и медикаментов (особенно с известным проаритмогенным эффектом, например, наперстянка, трициклические антидепрессанты, фенотиазиновые нейролептики, антиаритмические препараты) и других ситуациях);
  • начальные этапы подбора медикаментозной терапии препаратами, изменяющими длину интервала QT (риск развития ЖТ типа torsades de pointes);
  • при развитии ишемизации миокарда у больного с инфарктом миокарда (ИМ), острым коронарным синдромом, вариантной стенокардией;
  • после инвазивных процедур на сердце и сосудах у взрослых и детей (например, после имплантации клапанов, осложненных катетерных вмешательств на коронарных артериях, радиочастотных абляций очагов аритмий и проч.);
  • во время проведения баллонной внутриаортальной контрпульсации;
  • пациентам в терминальном состоянии, не подлежащем реанимации, при наличии аритмий, требующих паллиативного лечения из-за дискомфорта (например, при контроле подбора дозы антиаритмического препарата для снижения числа сердечных сокращений (ЧСС));
  • острых неврологических расстройств, субарахноидальных кровоизлияниях и проч.

   В таких ситуациях ЭКГ-мониторирование должно выполняться после окончания события в течение 12–24 часов стабилизировавшегося клинического состояния пациента (с расширением периода наблюдения до 48–72 часов для улучшения выявляемость событий и прогноза). После оперативных пособий – до восстановления гемодинамической стабилизации в течение 24 часов или дольше, если сохраняются нарушения ритма или имеются отклонения ST-сегмента.

   Так, по данным исследований GUSTO-I и GUSTO-III [7] после перенесенного острого ИМ 7 % и 7,5 % желудочковых тахиаритмий были зарегистрированы в течение первых 24 часов мониторирования. Рецидив ишемии у 19,8 % пациентов наблюдался в среднем в течение 49 часов после ИМ (GUSTO-I) и у 28,8 % пациентов – в течение 24 часов (GUSTO-III). Данные исследования GUSTO-III [8] показали, что пациенты, у которых желудочковые аритмии диагностированы позже 48 часов после госпитализации имеют более высокий уровень смертности в ближайшем (через 1 меся) и отдаленном (через 12 месяцев) периодах наблюдения, по сравнению с пациентами, имевшими регистрацию ЖТ в ранний период ИМ.

   Наблюдение же за применением внутригоспитального ЭКГ мониторирования пациентам, перенесшим различные виды операций на сердце [9], показало 34,6 % общую выявляемость послеоперационных предсердных аритмий. При монооперациях данный показатель не достигал 20 % (например, после трансплантации сердца послеоперационные предсердные аритмии зарегистрированы у 11,0 % пациентов, после закрытия дефекта межпредсердной перегородки – у 15,2 %, после восстановления аневризмы нисходящей дуги аорты – у 19,4 %).

   При комбинированных операциях доля предсердных аритмий превосходила 60 % случаев: 60 % – у пациентов с комбинированным аортокоронарным шунтированием (АКШ) и эндартерэктомией, 60,1 % – при сочетании АКШ с заменой аортального клапана, 62,2 % – при сочетании АКШ с заменой митрального клапана и 63,6 % при сочетании АКШ с заменой митрального клапана.

   Длительное пребывание пациента в постели палаты Интенсивной терапии приводит к различным неудобствам, эмоциональным проблемам пациента, увеличивает загрузку дорогостоящих реанимационных койко-мест. При нормализации клинического статуса пациенты могут быть переведены на длительный ЭКГ-мониторинг за пределами палаты Интенсивной терапии с использованием телеметрических систем.

   Данный вид исследования может выполняться в течение нескольких дней и быть полезным пациентам с клиническими проявлениями или ЭКГ-нарушениями, предполагающими аритмогенный обморок (особенно, если мониторинг осуществляется сразу же после случившегося обморока), или при состояниях, потребовавших экстренную госпитализацию пациента. К таким пациентам относятся пациенты, имеющие высокий риск развития аритмий. Согласно европейским (2009) [1] и национальным (2013) [2] рекомендациям по диагностике и лечению обмороков быстрая госпитализация или интенсивное обследование может потребоваться амбулаторным пациентам с:

   1 – Тяжелым органическим заболеванием сердца или коронарной болезнью сердца (сердечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка или инфаркт миокарда в анамнезе и пр.)

   2 – Клиническими или ЭКГ признаками аритмогенного обморока:

  • обмороки при нагрузке или в положении лежа;
  • сердцебиение во время обморока;
  • семейный анамнез внезапной сердечной смерти (ВСС);
  • нестойкая желудочковая тахикардия;
  • бифасцикулярная блокада (блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или задней ветвью) или другие нарушения внутрижелудочковой проводимости с шириной QRS≥120 мс;
  • выраженная синусовая брадикардия (менее 50 уд./мин) или синоатриальная блокада при отсутствии приема препаратов, оказывающих отрицательное хронотропное действие, или физических тренировок;
  • наличие признаков преждевременного возбуждения на QRS;
  • удлиненный или короткий интервал QT;
  • блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с подъемом сегмента ST в V1–V3 (синдром Бругада);
  • отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях и поздние потенциалы желудочков, указывающие на аритмогенную кардиомиопатию (дисплазию) правого желудочка.

   3 – Серьезными сопутствующими заболеваниями:

  • выраженная анемия;
  • электролитные нарушения.

   Одной из главных технических особенностей современных портативных устройств АМ ЭКГ является их способность длительной траты энергии батарейного блока. Длительность регистрации ЭКГ-сигнала традиционными системами ХМ ЭКГ может доходить до нескольких дней (максимально до 7 дней) или, наоборот, укорочен (например, исследование на период плохого самочувствия пациента во время периода головокружения или сердцебиения; исследование ночного периода или периода выполнения пациентом физической нагрузки; период специфической активности в спорте и т. д.).

   Стандартный метод холтеровского мониторирования электрокардиограммы

   Суточное мониторирование ЭКГ (Мониторирование по Холтеру, Holter monitoring) представляет собой систему, состоящую из нескольких прикрепляемых к коже грудной клетки пациента электродов, ЭКГ–кабеля, небольшого компьютеризированного записывающего устройства (регистратора или монитора) и компьютеризированного программного модуля.

   Порядок расположения ЭКГ-электродов зависит от цели исследования, используемого регистратора, модели ХМ-регистратора и кабеля (регистрация ЭКГ-сигнала может осуществляться в 2, 3, 9, 12 реальных и/или «модифицированных» ЭКГ-отведениях). Некоторые системы (ЗАО «Медитек», Россия; ООО «ДМС-Передовые технологии», Россия) имеют возможность программного выделения дополнительного «маркерного канала» на котором регистрируются сигналы от внутрисердечных стимулов имплантированных антиаритмических систем.

   ХМ ЭКГ любой длительности на всех этапах развития методики не являлось рутинным методом обследования пациента. Основной сферой применения ХМ ЭКГ [10] исторически было определено проведение неинвазивного обследования взрослых пациентов (в возрасте ≥18 лет) для выявления аритмий. Ценность ХМ ЭКГ в достижении данной цели сохраняется до сих пор, распространившись на все возрастные категории пациентов.

   Основными показаниями для проведения ХМ ЭКГ являются [10; 11; 12]:

  • обнаружение и описание характеристик аритмий;
  • попытка соотнести возможную аритмию с симптомами пациента: сердцебиением; обмороками, предобмороками или эпизодическим головокружением; и / или другими сердечными симптомами (например, одышкой, болью в груди, эпизодической усталостью, повышенным потоотделением и т.д.);
  • попытка определить риск возникновения аритмии в индивидуальной клинической ситуации;
  • выявление и оценка экстрасистолических нарушений ритма сердца, пароксизмальных тахиаритмий, фибрилляции предсердий и пр.;
  • контроль эффективности медикаментозной терапии (например, антиаритмической, антиишемической терапий) и исследование работы имплантированных кардиостимуляционных систем.

   Опубликованные в 1990 году результаты исследования, оценивавшего диагностическую ценность ХМ ЭКГ при обследовании пациентов, имеющих синкопальное состояние, показали, что наибольшее число диагностических ЭКГ-находок происходило в 1-е сутки (в среднем у 15 % обследуемых). В течение 2-х суток мониторирования потенциально важные аритмии были зарегистрированы у 11 % пациентов и только 4,2 % – на 3-и сутки ХМ ЭКГ [13].

   Причем чем старше 65 лет пациент, чем длительнее анамнез заболевания сердца, особенно в группе мужчин, имеющих исходно не синусовый ритм, тем больше вероятность регистрации каких-либо ненормальностей сердечного ритма к 72 ч ЭКГ-мониторирования. Поэтому, если в данной категории пациентов ХМ ЭКГ в первые 24 ч не выявило каких-либо диагностически значимых аритмий, разумно продление исследования до 48–72 часов.

   Предполагается, что если пациент имеет длительную по времени брадикардию, то имеется большая вероятность зафиксировать её с помощью ЭКГ или ХМ ЭКГ. Но в 40 % случаев причину потери сознания у пациентов бывает невозможно выявить. В двадцатилетнем Фрамингемском исследовании (Framingham Heart Study, 1971–1998) было показано, что из всех пациентов, имевших обмороки, только 44 % обращаются к врачу с эпизодами потери сознания.

   А при обследовании почти в 37 % случаев причину обморока диагностировать не удалось [14]. У 15 % пациентов симптомы не ассоциировались с аритмиями. У большинства пациентов симптомы во время мониторирования отсутствуют. Поэтому диагностическое значение метода при обмороках может составлять всего 1–2 % [13], что неизбежно подводит к выводу о необходимости применения иных диагностических методик. Несмотря на это имеется тенденция избыточного применения ХМ ЭКГ [11; 15].

   В реальной клинической практике ХМ ЭКГ часто проводится в течение 24–48 ч, при необходимости – до 72–96 часов. Но у большинства пациентов симптомы во время исследования отсутствуют. Поэтому при наличии редко возникающих симптомов повторное ХМ ЭКГ рекомендуется рассматривать в качестве исследования второй линии (табл. 1).

   Европейские и Российские национальные рекомендации предполагают возможность применения методики ХМ ЭКГ в качестве первой линии исследований только пациентам с частыми, ежедневными симптомами, пациентам из «целевых» групп населения, имеющих факторы, которые могут привести к развитию жизнеугрожаемых аритмий, а также для контроля за адекватностью назначенной пациенту терапии [11; 16].

   Повышенная вероятность развития аритмии или ненормальностей сердечного ритма [1; 6; 17] может быть у пациентов:

  • со структурной болезнью сердца (например, перенесенным инфарктом миокарда, воспалительные заболевания миокарда, артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка, наличие систолической дисфункции левого желудочка, хронической обструктивной болезнью легких со снижением величины объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) ниже 60 % при отсутствии/наличии факторов риска развития ВСС в анамнезе, вне зависимости от наличия/отсутствия заболеваний сердечно-сосудистой системы и т.д.);
  • первичной электрической болезнью сердца (например, синдромом слабости синусового узла и т.д.);
  • семейным анамнезом ВСС или аритмии;
  • нарушением обмена веществ (например, сахарный диабет; ожирение/избыточный вес; диета с высоким содержанием жиров; высокий уровень холестерина и т.д.);
  • интоксикациями (например, курение; чрезмерное употребление алкоголя (более 2 порций в день); злоупотребление наркотиками; некоторыми безрецептурными и отпускаемыми по рецепту лекарствами, пищевыми добавками и растительными лекарственными средствами и т.д.);
  • вегетативными и психоэмоциональными нарушениями (например, стресс; симптоматичные субъективные жалобы и т.д.);
  • при интенсивном увеличении физической активности (тренировки) ранее нетренированными лицами;
  • в преклонном возрасте;
  • при апноэ сна.

   Проведение длительного ХМ ЭКГ неуместно пациентам, которые нуждаются в неотложной, экстренной оценке их плохого самочувствия (например, при развитии жизнеугрожающих аритмии, которые могут привести к травматизации или внезапной смерти пациента, или при возникновении аритмий вследствие обострения ишемической болезни сердца (ИБС) и отека легких). То же самое касается и таких симптомов, как боль в грудной клетке, которые могут быть обусловлены исключительно ИБС (признается, что для диагностики ИБС более надежными являются различного рода стресс-тесты).

   Использование специальных батарей в событийных и наружных петлевых регистраторах, позволяет производить постоянную или прерывистую регистрацию ЭКГ-сигнала до 3 месяцев. Ограничения использования данных систем основаны на техническом решении, схожем с ХМ ЭКГ (регистрация ЭКГ-сигнала с использованием электродов и ЭКГ-кабеля).

   Отрицательными моментами применения методик, так же, как при ХМ ЭКГ, являются:

  • раздражение от электродов, клея;
  • плохой контакт ЭКГ-электродов во время физической активности пациента;
  • невозможность принятия пациентом гигиенических водных процедур;
  • при необходимости активации регистраторов – потребность в скромной степени технических навыков пациента;
  • затруднение при оценке выбора устройств для применения конкретному пациенту.

   Регистраторы событий / событийные регистраторы (event recorders)

   Событийные ЭКГ-регистраторы (Event recorder) с непостоянной записью (пост-событийные) присоединяются к телу самим пациентом и им же «включаются» после появления симптомов путем нажатия на кнопку для «замораживания» ЭКГ-записи. Большую часть времени регистратор носится пациентом в кармане/сумке [18] Такие регистраторы событий не предоставляют информацию о бессимптомных эпизодах. Часть cобытийных регистраторов являются безэлектродными устройствами (электроды находятся на задней стороне регистратора), осуществляющими кратковременную (как правило, до 90 секунд) запись ЭКГ в одном отведении. Часть мониторов похожи на традиционные ХМ-регистраторы, имеющие ЭКГ-электроды, которые пациент может присоединить к своей грудной клетке по мере необходимости.

   Регистрация ЭКГ осуществляется в режиме непрерывной кольцевой /петлевой записи и удаления ЭКГ-сигнала. Длина одной записи сохраняемого в памяти ЭКГ-сигнала в среднем около 1 мин. Т.о. регистрация клинического события будет иметь место в самые последние 30 секунд до активации пациентом процесса сохранения ЭКГ. Малый объем памяти устройств, позволяет хранить лишь несколько ЭКГ-записей общей длительностью около 10 мин. Поэтому от пациента или его окружения требуется незамедлительная передача данных в Центр мониторинга (наблюдательный центр) и/или конкретному врачу. Путь передачи (телефонные линии, беспроводные технологии или Интернет) зависит от производителя и модели устройства.

   Целесообразно использование событийных ЭКГ-регистраторов с непостоянной записью в случае возникновения у пациента нечастых, менее серьезных (обычно жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, длящиеся не больше 1–2 мин), но устойчивых симптомов, которые не приводят к травматизации, несостоятельности пациента.

   Этот метод не подходит для диагностики причин синкопальных состояний (т.к. в большинстве случаев пациент не может активировать устройство в момент потери сознания). Так же метод не используется в диагностике безболевой ишемии миокарда (по причине отсутствия симптомов и невозможности предвидения пациентом того момента, когда ему будет необходимо активировать ЭКГ-регистратор).

   В этих случаях более эффективно применение событийных регистраторов с постоянной записью, которые могут быть использованы пациентом для длительного мониторирования (вплоть до нескольких недель). По мере развития технологии событийные мониторы с постоянной петлевой записью, имеющие возможность регистрации сигнала от 1 мес и более, были отнесены к группе Наружных Петлевых Регистраторов.

   Преимущество использования событийных регистраторов в сравнении с традиционным ХМ ЭКГ было показано с момента их внедрения в клиническую практику. Данные устройства позволили зарегистрировать больше событий и показали большую экономическую эффективность. Так при сравнении эффективности применения 48-часового ХМ ЭКГ и пост-событийного пациент-активируемого петлевого монитора без функции автоматической детекции в диагностике синкопальных/пресинкопальных состояний, корреляция между наличием симптомов и диагностированной аритмией составила 56 % при применении событийного монитора (у 44 из 78 пациентов) и 22 % при использовании ХМ ЭКГ (у 12 из 55 пациентов) [19].

   В объединенном анализе, 4 % пациентов получили подтверждение наличия аритмии в качестве причины симптомов, в то время как 15 % пациентам аритмия во время симптомов была исключена. Несмотря на большую диагностическою ценность событийного монитора, была выявлена плохая приверженности пациентов к использованию регистратора. Из-за этого каждый 5-й пациент (13 (23 %) из 57 пациентов), использовавший событийный монитор, при рецидиве симптомов не смог его правильно применить, несмотря на проведенное обучение по применению регистратора и передачи записи через телефонную сеть.

   Эффективность применения событийных регистраторов за более длительный период использования (3 мес) была отслежена в исследовании EMBRACE где оценивалась регистрация пароксизмов ФП у 572 пациентов в возрасте 55 лет и старше с перенесенным в течение предшествующих 6 месяцев криптогенным инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА). Обследованию подверглись пациенты не имевшие ранее диагностированной ФП.

   Данные исследования показали, что неинвазивный 30-дневный ЭКГ мониторинг событийным регистратором с постоянной записью способствует выявлению пароксизмов ФП в 5 раз чаще, чем применение 24-часового ХМ ЭКГ (контрольная группа). А это в свою очередь приводит к назначению антикоагулянтной терапии в 2 раза большему числу пациентов, чем после обследования стандартным 24-часовым ХМ ЭКГ [20].

   В рамках данного исследования пароксизмы ФП длительностью более 30 секунд были зарегистрированы у 16,1 % пациентов (у 45 из 280) при применении событийных регистраторов по сравнению с 3,2 % (у 9 из 277) в контрольной группе. ФП длительностью 2,5 минут или более присутствовала у 9,9 % пациентов (28 из 284) при применении coбытийных регистраторов по сравнению с 2,5 % пациентов (7 из 277) контрольной группы.

   К 90 дням наблюдения пероральная антикоагулянтная терапия была предписана 18,6 % (52 из 280) пациентов при применении событийных регистраторов против 11,1 % (31 из 279) пациентов контрольной группы. Исследователи пришли к выводу, что среди пациентов в возрасте 55 лет и старше с недавним криптогенный инсультом или ТИА, пароксизмальная ФП является обычным явлением. Неинвазивное 30-дневное амбулаторное мониторирование ЭКГ значительно улучшает обнаружение ФП и способствует назначению антикоагулянтной терапии, по сравнению со стандартной практикой при кратковременном мониторирование ЭКГ.

   Наружные петлевые регистраторы (external loop recorders)

   Наружные петлевые регистраторы (External Loop Recorders) так же являются небольшими портативными устройствами, но в отличие от cобытийных регистраторов, необходимо постоянное прикрепление ЭКГ-электродов и функционирование ЭКГ-отведений на протяжении всего периода использования устройства [18]. Учитывая преемственную связь развития технологий, первые модели наружных петлевых регистраторов изначально активировались только самим пациентом.

   После активации рекордер сохраняет одноканальную ЭКГ запись, включающую в себя период, как перед моментом активации (как правило, приблизительно от 45 до 60 секунд), так и после активации (обычно около 15 до 90 секунд). По мере набора устройством новых ЭКГ-данных, старые данные ЭКГ удаляются автоматически. Как и cобытийные регистраторы, данный вид устройств имеет ограниченный объем памяти (обычно от 10 до 20 мин) и также не предоставляют информацию о бессимптомных эпизодах.

   Чтобы преодолеть это ограничение, были разработаны автоматически инициируемые наружные петлевые регистраторы. Данные модели позволяют автоматически сохранять в памяти такие эпизоды, как брадикардию (в том числе регистрация длительных пауз ритма), узко комплексную и широко комплексную тахикардии, ТП и ФП, а также они имеют возможность подавать предупреждающий звуковой сигнал (например, с шумом Beeping) после чего пациент должен передать данные в центральную станцию мониторинга, используя телефонные линии и беспроводные технологии.

   В 2005 году были опубликованы результаты крупного исследования, ретроспективно оценившего ЭКГ-записи, сделанные различными методами, отобранные случайным образом в базе пациентов мониторинговой компании Lifewatch (Buffalo Grove, Illinois, США). Три группы по 600 пациентов в каждой, были рандомизированы по ЭКГ–записям, зарегистрированным: стандартным 24-часовым ХМ ЭКГ, 30-дневным стандартным и автоматически запускаемым наружными петлевыми регистраторами [21].

   Результаты анализа показали, что автоматически инициируемые петлевые регистраторы имеют более высокую диагностическую ценность в выявлении аритмий. Так с их помощью 36 % пациентам группы (216 из 600 пациентов) удалось зарегистрировать 524 симптоматичных и бессимптомных клинически значимых событий, сопровождавшихся отправкой оповещений врачу о факте свершения событий (причем 39 % пациентам после 5 дней от начала исследования).

   В сравнении, в группе 24-часового ХМ ЭКГ диагностическая ценность составила 6,2 % пациентов (37 из 600), которым ХМ ЭКГ позволил зарегистрировать 37 клинически значимых событий. А в группе 30-дневного стандартного наружного петлевого мониторинга у 108 пациентов оценка числа задокументированных эпизодов показала регистрацию 212 аритмических событий, что составило 17 % диагностического выхода (причем 36 % пациентам после 5 дней от начала исследования).

   Кроме того автоматически запускаемые наружные петлевые регистраторы также оказались самым эффективным методом диагностики бессимптомных значимых событий в сравнении со стандартными наружными петлевыми регистраторами (соответственно, регистрация 256 бессимптомных событий, включая 52 эпизода бессимптомный ФП, против 8 бессимптомных событий из которых 1 был бессимптомной ФП).

   Наружные устройства длительной регистрации электрокардиографии

Развитие технологий способствует решению ограничений применения методов Амбулаторного мониторирования ЭКГ. Последними технологичными разработками признаны два наружных устройства длительной регистрации ЭКГ-сигнала (накладные ЭКГ-мониторы и мобильные системы дистанционного сердечного мониторирования в режиме реального времени), а также имплантируемые петлевые регистраторы (имплантируемые кардиомониторы).

   Накладные электрокардиографические мониторы (patch monitors)

   Устройства имеют небольшой размер (ZIO® XT ((iRhythm Technologies,Inc)) 123 × 53 × 10,7 см; SEEQ™ MCT patch (Medtronic,Inc) – 160 × 60 × 15 см). C помощью адгезивного материала плоский профиль патч-монитора прикрепляется к коже пациента, как правило, над левой зоной верхней части грудной клетки или над грудиной [22]. Устройства снабжены кнопкой, которая может быть нажата пациентом для отметки симптоматичного эпизода.

   Пациент может вести обычный образ жизни, заниматься спортом, приниматься гигиенические процедуры. ЭКГ запись 1–2 канальная. В зависимости от модели, эти устройства предназначены для использования в диапазоне от нескольких дней (например, до 72 часов система «ePatch» (DELTA Danish Electronics) [23] до 14 дней (система ZIO® XT iRhythm Technologies,Inc.,San Francisco, California, USA)) [22]. Полный отчет предоставляется заказавшему врачу в течение нескольких дней.

   Основной интерес – диагностика ФП у пациентов с перенесенным инсультом и ТИА головного мозга. В 2015 году были опубликованы результаты крупного 18-месячного ретроспективного исследования эффективности применения патч-мониторов. Наблюдение осуществлялось за пациентами, учтенными в общенациональной (США) выборке пациентов, перенесших инсульт и ТИА (без учета этиологического фактора их развития).

   Анализ 1171 отчетов мониторинговых записей, выполненных патч-мониторами, показал превосходство использования данного вида диагностики в обнаружении всех видов аритмий, включая ФП, в сравнении с 48-часовым ХМ ЭКГ [24]. На 5 % от записей патч-мониторов присутствовала ФП. Причем первый пароксизм ФП возник более чем через 48 часов от начала записи по данным 14,3 % записей. Средняя продолжительность времени до регистрации первого эпизода пароксизмальной ФП составила 1,5 дня, а медиана до развития первого пароксизма ФП –0,4 дней (т.е. у большинства обследованных пациентов системы традиционного ХМ ЭКГ не смогли бы зарегистрировать ФП).

   Средняя выявляемость пароксизмальной ФП составила 12,7 % от общей продолжительности мониторинга. Дополнительное изучение записей патч-мониторов показало, что 70,2 % из них содержали эпизоды суправентрикулярной тахикардии (СВТ), включающей 4 и более QRS комплексов, а 51 % записей имели данные о СВТ из более 8 QRS-комплексов. Причем у 99 % пациентов с СВТ не было регистрации ФП. Средняя продолжительность ЭКГ-записи до регистрации первого эпизода СВТ составила 2,1 дней, что превышает длительность стандартного ХМ ЭКГ. Средняя продолжительность самой длинной СВТ была 5,9 секунд (медиана числа QRS в самой длинной записи СВТ составила 12).

   Помимо преимуществ в выявлении аритмии, в данном исследовании было отмечено отличное качество записи сигнала (объем записи, свободной от помех и шумов, составил 98,7 % времени от длительности всей подвергнутой анализу записи) и хорошая приверженность пациентов к проведению исследования (среднее время ношения монитора составило 13,0 дней; 97,1 % пациентов носили монитор в течение более 48 часов; 91,9 % – более 4-х дней и 66,9 % – более 10 дней. Причем 55 % пациентов были мужчины, а средний возраст пациентов составил 67,9 лет).

Дистанционная (домашняя) телеметрия (remote (at home) telemetry)

   Мобильные системы дистанционного сердечного мониторирования в режиме реального времени (Мобильные системы амбулаторного сердечного мониторинга, Mobile cardiac outpatient telemetry system (MCOT), Realtime outpatient cardiac telemetry, Realtime remote heart monitors).

   Эти системы непрерывно записывают поверхностную ЭКГ по типу петлевой записи, используя несколько грудных электродов, прикрепленных к датчику размером с пейджер (например, системы CardioNet® Mobile Cardiac Outpatient Telemetry System и HEARTLink II™ System имеют три грудных электрода). При использовании портативных систем, имеющих встроенный телеметрический модуль, сохраненные данные ЭКГ передаются непосредственно к центральной мониторинговой станции тогда, когда пациент перемещается в пространстве к месту с доступной сотовой связью.

    Благодаря расширенной памяти МСОТ-системы объем передаваемой информации может содержать ЭКГ-запись длинной до 30 суток. Чаще MCOT системы состоят из двух устройств: 1-е – регистрирует сигнал, находясь на теле или в теле пациента, постоянно соединено с процессором для автоматического обнаружения аритмии (в том числе и бессимптомных); 2-е – специальное портативное устройство располагается рядом с телом пациента (в пределах от 10 до 300 футов (от 3 до 91 метров)), принимает сигнал с регистрирующего устройства и осуществляет передачу ЭКГ-записей по каналам транстелефонной связи на станцию мониторинга.

   При регистрации жизнеугрожаемой аритмии имеется обратная связь мониторингового центра с пациентом и/или его врачом. Резюмирующими документами является итоговый отчет, передаваемый либо по факсу, либо через Интернет. Применение MCOT-систем позволяет диагностировать большее число реальных аритмических событий, увеличивает вероятность обнаружения ФП, способствует определению реального бремени ФП в течение всего периода записи, установлению причины симптомов. MCOT-системы получили распространение в качестве систем «сигнализации» для долгосрочного мониторинга пациентов.

В 2007 году [3] опубликованы результаты проспективного исследования (участвовало 17 центров), сравнивавшего относительную ценность применения в диагностике аритмических событий двух методов: карманной MCOT-системы CardioNet с функцией wireless (San Diego,CA, USA)) и внешних петлевых событийных мониторов, активируемых пациентом (подгруппа LOOP).

   Было выявлено превосходство исследования MCOT-системой перед использованием стандартных событийных мониторов в установке окончательного диагноза (на основании данных MCOT диагноз был поставлен 88 % пациентам по сравнению с 75 % пациентами, которым выполнялось обследование с помощью внешних петлевых событийных мониторов, активируемых пациентом). В подгруппе пациентов с обмороком или предобмороками, диагноз был установлен у 89 % с помощью MCOT в сравнении 69 % при использовании наружных петлевых мониторов. MCOT превосходил и в подтверждении диагноза клинически значимых аритмий (фибрилляция и трепетание предсердий, в том числе и в выявлении асимптомных форм с частотой желудочкового ритма от> 150 уд./мин., ЖТ > 3 QRS с ЧСС > 100 уд./мин).

   Обнаружение таких событий с использованием MCOT было у 55 из 134 пациентов (41 %) по сравнению 19 из 132 пациентов группы наружных петлевых мониторов (15 %). В общей популяции обследованных пациентов к 15-му дню обследования 70 % пациентов, имевших клинически значимые аритмии, имели подтверждение этих аритмий независимо от метода мониторинга. Однако в группе MCOT диагностировано значительно больше тахиаритмий, чем в группе LOOP (29 % против 11 % от общей популяции на 15-й день). Аналогичные результаты наблюдались в подгруппе пациентов с обмороком и предобмороком.

   Согласно соглашениям зарубежных медицинских сообществ и различных страховых медицинских организаций MCOT-системы рассматриваются полезными для домашнего мониторинга (признается необходимым по медицинским показаниям) в следующих случаях [25; 26]:

  • сердечные аритмии подозреваются в качестве причины рецидивирующих необъяснимых эпизодов предобмороков, обмороков, учащенного сердцебиения, головокружения или перенесенного криптогенного инсульта;
  • когда симптомы обморока, предобморока или тяжелое сердцебиение происходят реже, чем 1 раз в 24 ч;
  • когда назначается антиаритмическое лечение для контроля аритмии и корректируется частота сердечных сокращений во время ФП;
  • когда отслеживается развитие аритмий в период после перенесенного инфаркта миокарда или другого тяжелого состояния пациента;
  • если на протяжении предыдущих 45 дней до рассмотрения вопроса об использования MCOT-системы обследование пациента с помощью 24-часового ХМ ЭКГ, событийного монитора, телефонной телеметрии с имплантированного кардиостимулятора или постсимптомно-активируемого пациентом или автоматически запускаемого в режиме реального времени рекордера не привело к выявлению патологических сердечных событий.

   Имплантируемые петлевые регистраторы (loop recorders)

   Имплантируемые кардиомониторы (имплантируемые петлевые регистраторы (Implantable Loop Recorder)). Позволяют осуществлять регистрацию сердечной деятельности до 1,5–3,0 года с использованием непрерывной кольцевой высокочастотной регистрации ЭКГ сигнала, не обременены внешними электродами, имеют возможность автоматической активации и дистанционной передачи данных.

   Однако имеется необходимость незначительного хирургического вмешательства, т.к. регистратор имплантируется под кожу грудной клетки пациента через разрез кожных покровов длиной в 1–2 см, с применением минимальной хирургической подготовки и вмешательства. Процедура выполняется амбулаторно, под местной анестезией, при минимуме медперсонала, не требуется операционной и рентгеноскопии, не требуется имплантация электродов [27; 28].

   Последнее поколение имплантируемых кардиомониторов имеют размеры небольшого «огрызка карандаша» в 45 × 7 × 4 мм (модель «Reveal LINQ», Medtronic, Inc.). С помощью наружного программирующего устройства имеется возможность выбора различных параметров для автоматической детекции широкого спектра анализируемых аритмий (асистолия > 1,5–3 секунд, брадикардия с ЧСС < 50–40–30 уд./мин; желудочковая тахикардия с ЧСС > 115–240 уд./мин длительностью > 5–48 QRS; фибрилляция предсердий (длительностью > 30 сек – 10 мин); пароксизмальная предсердная тахикардия с ЧСС > 120–165 уд./мин на протяжении более чем 8–16 QRS [29; 30].

   Публикация в 2006 году результатов большого (442 пациента в 63 европейских и американских центров) проспективного многоцентрового наблюдательного исследования ISSUE-2, оценивавшего диагностику и лечение пациентов с предполагаемым нейромедиаторным механизмом синкопальных состояний, показала, что в среднем через 9 мес после имплантации кардиомонитора 36 % пациентов имели рецидивы обморока, а 22 % пациентов – предобморочное состояние.

   Причем 1-й обморок был задокументирован ИКМ у 26 % (106 пациентов) в среднем уже через 3 мес, а 51 % (53 пациента) получали ИКМ-обоснованную специфическую терапию. Наиболее частыми причинами синкопальных / пресинкопальных состояний стали: в 54 % случаев (57 пациентов) – 1 и более желудочковая асистолия длительностью более 3 с (у 41 пациента – синус-ареста, 16 пациентов – АВ-блокады); брадикардия (4 %); нормальный ритм или незначительные вариации ритма (27 %); прогрессирующая синусовая тахикардия (7 %); первичные тахиаритмии (8 %): у 3 пациентов – пароксизмальную ФП, 5 – пароксизмальную СВТ и у 1 – ЖТ.

   Полученные данные позволили предложить пациентам специфическую терапию: имплантация ЭКС была выполнена 47, кардиовертера-дефибриллятора – 1, радиочастотная катетерная абляция – 4, а 1 больному была подобрана антиаритмическая медикаментозная терапия [31].

   Увеличение публикаций, показывавших положительную значимость ИКМ в диагностике синкопальных состояний, послужило поводом для Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology (ESC)) в 2009 году выступить за раннее применение ИКМ пациентам с частыми рецидивирующими необъяснимыми обмороками [1].

   В 2011 году опубликованные данные регистра PICTURE подтвердили ранние ESC-рекомендации, показав преимущество ИКМ в постановке диагноза уже 78 % пациентам с рецидивирующими синкопе [32]. Причем из них 75 % эпизодов потерь сознания имели «сердечную» природу.

   По данным этого крупного (570 пациентов в 10 европейских странах и Израиле) проспективного многоцентрового наблюдательного исследования большее число пациентов, имевших подтверждение природы своих синкопальных состояний с помощью ИКМ, имели специфическое лечение после постановки диагноза (в сравнении с пациентами, которым не был имплантирован ИКМ): имплантация постоянного ЭКС – 51 % (против 12 % в группе пациентов без ИКМ), назначение антиаритмической лекарственной терапии (7 % против 4 %), имплантация кардиовертера-дефибриллятора (6 % против 0 %) и выполнение радиочастотной абляции (5 % против 0 %). Кроме того, большему числу пациентов (18 % против 4 %) по результатам обследования было проведено лишь консультирование и обучение применению предупреждающих маневров.

   Базируясь на европейском опыте, в 2013 году Российские рекомендации ВНОА и РОХМИНЭ определили национальные предпочтения в обследовании пациентов методом ИКМ [2; 11]:

  • для диагностики механизма спонтанного обморока, необъяснимых падений пациента, когда полное обследование не позволило установить механизм потери сознания, но по его результатам можно предположить аритмогенную природу обмороков, а также при рецидивирующих обмороках, сопровождающихся травмами (класс рекомендаций I; уровень доказанности В)
  • может быть использовано в первую очередь вместо полного традиционного обследования у пациентов с неясными обмороками и сохранной функцией сердца, когда клинические или ЭКГ-данные, позволяют предположить аритмогенную природу обмороков (класс рекомендаций IIa; уровень доказанности В), в том числе при наличии блокады ножки пучка Гиса, при которой весьма вероятно развитие пароксизмальной АВ блокады, несмотря на отрицательные результаты выполненного электрофизиологического исследования;
  • для исключения аритмогенной причины синкопе, когда полное обследование не позволило установить механизм потери сознания (класс рекомендаций IIb; уровень доказанности С), в том числе пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или непостоянной желудочковой тахиаритмией, у которых желудочковая тахиаритмия может быть причиной синкопе, несмотря на отрицательные результаты электрофизиологического исследования;
  • для диагностики и лечения ФП антиаритмическими препаратами с целью выявления асимптомных приступов ФП, а также для осуществления контроля ритма при пароксизмальной или персистирующей форме ФП (класс рекомендаций IIa; уровень доказанности B);
  • для ведения пациентов с персистирующей и пароксизмальной формами фибрилляции предсердий, после хирургического лечения ФП с целью определения частоты и продолжительности эпизодов аритмии, оценки эффективности лечения, его оптимизации и профилактики развития тромбоэмболических осложнений после РЧА процедуры (класс рекомендаций IIa; уровень доказанности В).

   Обоснование выбора метода амбулаторного мониторирования электрокардиограммы для клинического применения

   Сравнительная характеристика основных устройств и информация для выбора метода длительного мониторирования ЭКГ пациенту представлена в табл. 1. При наличии всех указанных диагностических устройств в клинике, выбор метода в первую очередь должен зависеть от предполагаемой потребности в длительности исследования [11; 15].

Таблица 1. Характеристики методов длительного Амбулаторного мониторирования электрокардиограммы

Устройство Частота симптомов [4;33] Характеристики устройства [1;3; 4;20; 33;35] Длительность теста [33] Эффективность исследования (a)
Внутригоспитальный мониторинг

(In-hospital monitoring)

Непрерывная регистрация ЭКГ в режиме реального времени ЭКГ-запись осуществляется постоянно. Регистратор находится у постели пациента в составе прикроватного монитора или на теле пациента в виде портативного регистратора с выводом информации на монитор. При применении телеметрического модуля передача радиосигнала от регистратора пациента осуществляется непрерывно на центральную и портативную мониторинговые станции в которых происходит обработка сигнала, его автоматический анализ и сигнализация при распознавании устройством отслеживаемых сердечных событий 12–24  часа (b) Аритмии ~64% [9], Ишемия миокарда ~28,8% [7]
Холтеровское мониторирование ЭКГ (с) Ежедневные (в основном) сердцебиения ЭКГ-регистратор носится постоянно. Запись ЭКГ-сигнала – непрерывно регистрируемая. Извлечение сигнала и его интерпретация – только после возвращения устройства. Подходит только для пациентов с симптомами, происходящими в период мониторинга, или при обследовании пациента для определения риска развития жизнеугрожаемых аритмий и/или ответа на терапию 24 часа (b) Потеря сознания <20%[34]

Аритмии ~35%[33]

Событийные ЭКГ-регистраторы (Event recorder) (c) Еженедельные, ежемесячные Внешние петлевые событийные мониторы с непостоянной записью. ЭКГ-регистратор носится с перерывами. Сохраняет данные при активации ЭКГ-регистратора самим пациентом во время или сразу после события. Не подходит для диагностики причин обморока, так как пациент не может активировать устройство в момент потери сознания До месяца Аритмии ~60%[4]

Потеря сознания <69%[3]

Внешние петлевые событийные мониторы с постоянной записью. ЭКГ-электроды пациент самостоятельно присоединяет к своей грудной клетке по мере необходимости. ЭКГ-сигнал записывается и стирается в режиме непрерывной кольцевой /петлевой записи и удаления ЭКГ-сигнала в среднем около минуты, т.о. регистрация клинического события будет иметь место в самые последние 30 секунд до активации пациентом процесса сохранения ЭКГ пациента. Применение полезно в случаях наличия у пациента достаточно непродолжительных по времени симптомов, или имеется очень кратковременное ухудшение самочувствия До 1–2 месяцев Аритмии <20%[20]
Накладные мониторы

(Patch monitors) (c)

Ежедневные, еженедельные Наружные приклеивающиеся к телу пациента устройства с постоянной записью. Высокая комплаентность завершения исследования. Основной интерес для использования данных устройств – диагностика фибрилляции предсердий у пациентов с перенесенным инсультом и преходящей ишемической атакой головного мозга До 14 дней Аритмии ~90%[35]
Наружные петлевые регистраторы (External loop recorder) (c) Еженедельные, ежемесячные Наружный ЭКГ-регистратор носится постоянно. Имеет возможность записи ЭКГ в режимах: непрерывной записи и удаления ЭКГ, если во время заданного времени петли (20–30 мин и т.д.) не произошла активация записи пациентом (данные сохраняются до и после момента активации устройства); автоматической регистрации для сохранения данных бессимптомных аритмий, используя специальный встроенный алгоритм диагностики. Подходит в качестве первой линии исследования для пациентов с подозрением на аритмогенные причины обморока До 1–1,5 месяцев Потеря сознания ~25–40%[34]
Дистанционная (домашняя) телеметрия

(Remote (at home) telemetry, MCOT-системы) (c)

Ежедневные, еженедельные Наружный ЭКГ-регистратор носится постоянно. Расширенная память – непрерывная ЭКГ-запись или 24-часовая запись информации по типу петлевой записи. Возможность передавать зашифрованные данные в реальном времени или через заданные интервалы времени на большие расстояния через телефонные линии или технологии сотового телефона. Потенциальное использование этих устройств для диагностики ранее неизвестных аритмий, установление причины симптомов и отслеживание эффективности антиаритмической лекарственной терапии. До месяца и более (b) Потеря сознания <89%[3]

Аритмии 41%[3]

Имплантируемые петлевые регистраторы (Implantable loop recorder) (c) Более редкие, чем раз в месяц ЭКГ-регистратор имплантируется подкожно. Имеет возможность записи ЭКГ-сигнала, аналогичную внешнему петлевому регистратору: непрерывная запись и удаление ЭКГ, если во время заданного времени петли (20–30 мин и т.д.) не произошла активация записи пациентом (данные сохраняются до и после момента активации устройства); автоматическая регистрация. Подходит для пациентов со спонтанно возникающими симптомами, рецидивирующими необъяснимыми обмороками До 3 –х лет Потеря сознания ~70% [32]

Аритмии ~70%[33]

   Примечание. ЭКГ – электрокардиография. а – диагностическая ценность является приблизительной, так как зависит от многих переменных, b – в некоторых случаях длительность мониторинга может быть расширена. Относительно холтеровского мониторирования электрокардиограммы расширение периода мониторирования или повторное тестирование имеют низкую диагностическую ценность; с – эти тесты, как правило, проводятся после консультаций специалистов.

   Уровень доказательств и класс рекомендаций по каждому варианту применения различных методов ЭКГ-мониторирования был распределен следующим образом (табл. 2) [1;11].

   Таблица 2. Диагностическое значение методов мониторирования электрокардиограммы

Устройство Кому показан метод диагностики КЛАСС УРОВЕНЬ
Холтеровское мониторирование ЭКГ ХМ ЭКГ показано пациентам, у которых клинические или ЭКГ признаки позволяют подозревать аритмогенный обморок. Длительность (и метод) мониторирования выбирают с учетом риска и предполагаемой частоты рецидивов обмороков I В
ХМ ЭКГ обоснованно пациентам с очень частыми обмороками или предобморочными состояниями (≥1 в неделю) I С
Внутри госпитальное мониторирование Неотложное мониторирование в стационаре (в постели или телеметрия) показано пациентам высокого риска I В
Имплантируемые петлевые регистраторы Первичное обследование пациентов с повторными обмороками неясного генеза при отсутствии критериев высокого риска и наличии высокой вероятности обморока на протяжении срока службы прибора I В
Пациенты высокого риска, у которых тщательное обследование не позволило установить причину обморока и назначить специфическое лечение I В
Имплантируемые мониторы могут использоваться для оценки вклада брадикардии перед имплантацией кардиостимулятора у пациентов с предполагаемыми или диагностированными рефлекторными обмороками, которые возникают часто или сопровождаются травмами IIa B
Наружные петлевые регистраторы Наружные петлевые мониторы могут быть использованы у пациентов, имеющих обмороки с интервалом ≤4 недели IIa B

   Примечание. ЭКГ – электрокардиограмма; ХМ – холтеровское мониторирование.

   Существующее на современном рынке медицинских услуг многообразие моделей систем АМ ЭКГ дает возможность индивидуализировать методику длительной записи ЭКГ сигнала, используя конкретному пациенту ту разновидность АМ ЭКГ, в котором он нуждается. Но, как и любое медицинское оборудование, системы АМ ЭКГ имеют свою цену, требуют специальных знаний и умений обслуживающего персонала и анализирующих ЭКГ запись специалистов.

   Поэтому выбор устройства для мониторирования сердечного ритма зависит от типа и частоты и выраженности симптома (ов) у пациента; возможностей пациента (например, необходимость заполнить дневник, возможность принудительной активации устройства при возникновении симптома (для диагностики с использованием петлевых регистраторов); доступности устройства.

   В 2014 году международный консенсус специалистов неотложной терапии показал преимущество в первичном обследовании пациентов с синкопальными состояниями за тщательным сбором анамнеза, физическим обследованием пациента и ЭКГ в 12 отведениях [36]. При обследовании пожилых пациентов наиболее часто используемыми исследованиями стали электрокардиография (99 % госпитализаций), внутригоспитальная телеметрия (95 %) и исследование сердечных ферментов (95 %).

   Причем ЭКГ помогло определить этиологию синкопальных состояний только лишь в 7% синкопальных эпизодов, внутригоспитальная телеметрия – в 5 % случаев, в основном выявляя ФП или брадикардию, а исследование сердечных ферментов – всего лишь в 0,5 % случаев [37].

   Госпитальная телеметрия является для клиник наименее затратной [33]. Наиболее дорогим методом АМ ЭКГ является имплантируемый петлевой регистратор (табл. 3).

  Таблица 3. Экономическая характеристика затрат на применение методов амбулаторного мониторирования электрокардиограммы [адаптировано по [33]].

Статья2017_Табл3_Таблица из Zimethbaum

   Опубликованные в 2009 году приказы МЗ РФ №599 и №1044н определили стандарты оснащения отделений государственных и муниципальных медицинских организаций, призванных оказывать плановую и неотложную медицинскую помощь населению при сердечно-сосудистых заболеваниях [38; 39]. Приказ МЗ РФ № 918н от 15 ноября 2012 г [40] установил правила оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в медицинских организациях. Эти документы позволили оснастить современными системами дистанционного ЭКГ-мониторинга, прикроватными мониторами, ХМ ЭКГ многие клиники России.

   Использование ХМ ЭКГ не является рутинной диагностической методикой и должно быть ограничено исследованием пациентов, имеющих частые симптомы, определением риска пациентов в целевых группах населения, или оценкой эффективности назначенной пациенту антиаритмической терапии. Если первоначально выполненное ХМ ЭКГ заканчивается безрезультатно из-за низкой частоты симптомов, то повторное проведение ХМ ЭКГ может быть нерациональным.

   В этом случае должна рассматриваться вторая линия диагностических методов исследования. В случае вторичной диагностики причин синкопальных состояний переход сердечного мониторинга от стационарного к амбулаторному [36; 41] и от ХМ ЭКГ к событийным и наружным петлевым регистраторам [42] может сократить расходы на диагностику причин синкопальных состояний без увеличения цены за исследование за счет в три раза лучшего диагностического выхода метода АМ ЭКГ.

   В 2001 г. результаты сравнительной оценки эффективности применения стандартных методов диагностики (наружный петлевой ЭКГ рекордер, Тилт–тест и электрофизиологическое тестирование) в сравнении с ИКМ показали преимущество ИКМ в постановке диагноза (с ИКМ 52 % против 20 % обычных методик) уже на ранних стадиях применения метода [43].

   Причем исследование экономической обоснованности использования ИКМ в качестве первичного метода диагностики рецидивирующих необъяснимых обмороков показало его более высокую экономическую эффективность в сравнении с применением неинвазивных методов мониторинга: затраты на диагностику с использованием ИКМ имели на 26 % меньшую стоимость, чем при использовании стратегии обычного обследования пациента [43]. Но потребность в минимальной хирургической процедуре, трудность дифференцировки между наджелудочковой или желудочковой аритмиями, высокая стоимость имплантируемого устройства ограничивают широкое применение данного метода [44].

   В 2013 году состоялся очередной пересмотр Европейским обществом кардиологов рекомендаций по диагностике и лечению обмороков. Согласно данному пересмотру особое внимание стало уделяться стратификации риска внезапной сердечной смерти и сердечно-сосудистых осложнений, включая рекомендации по лечению пациентов с обмороками неясной этиологии (которые отнесены к группе высокого риска).

   В противоположность стандартной стратегии диагностики, в рекомендациях ESC (2013 г) показано расширение роли длительного мониторирования ЭКГ в диагностике аритмий, и выявление связи аритмий с клиникой пациента. Это новшество базируется на данных десятилетнего исследования 2560 пациентов в возрасте старше 60 лет [45], которое показало отсутствие необходимости срочной имплантации электрокардиостимулятора 17 % пациентам с бессимптомной брадикардией с ЧСС менее 55 уд./мин в состоянии покоя. В последующем имплантация постоянного ЭКС была выполнена 9 % пациентам из этой группы (против 5 % пациентов, имеющих ЧСС 60–70 уд./мин), что позволило нивелировать разницу в смертности между группами пациентов, имеющими ЧСС менее 55 уд./мин и ЧСС 60–70 уд./мин (28 % против 30 % умерших).

   В период наблюдения с 4 по 8 годы наблюдения отмечено уменьшение смертности среди пациентов с исходной брадикардией. Таким образом, была показана необходимость доказательства связи между брадикардией и клиническими проявлениями для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Все методики ЭКГ мониторирования рекомендованы Европейским обществом кардиологов и Европейским обществом аритмологов (European Heart Rhythm Association) для предпочтительного применения в диагностике синкопальных состояний [46].

   Рекомендации по использованию таких диагностических технологий, как патч-мониторы и МСОТ –системы, пока не вошли в опубликованные официальные рекомендации. В большинстве стран они рассматриваются как альтернативные. Это накладывает ограничения в расширении использования данных методов ЭКГ-мониторирования, оплате страховыми организациями выполненной медицинской услуги с применением данной системы, а также приводит к неопределенности в отношении потенциальной ответственности за “пропущенные” сервисом критические аритмии пациента.

    Однако в течение последних 4 лет крупнейшие страховые компании в США начали оплачивать применение МCOT-систем (например, с 2013 года United Healthcare Insurance Company в клиниках, оказывающих помощь по программам Medicare (социальная государственная программа, предоставляющая медицинскую страховку гражданам США старше 65 лет, людям с ограниченными возможностями, пациентам, страдающим болезнью Лу Герига (Lou Gehrig’s disease, Боково́й амиотрофи́ческий склероз) или с терминальной стадией почечной недостаточности) и Medicaid (государственная программа медицинской помощи гражданам США и иностранцам, постоянно проживающим в США на законных основаниях, имеющим доход ниже официальной черты бедности [47]).

   Несмотря на явные преимущества современных методик АМ ЭКГ в клинической практике, во всем мире по сей день сохраняется тенденция избыточного применения ХМ ЭКГ [11; 15]. С целью улучшения диагностики, уменьшения неадекватного применения диагностических методов, повышения эффективности материальных затрат, вкладываемых в обследование пациентов с предполагаемыми обмороками, с 2009 года в Европейских клиниках стали создаваться специальные мультидисциплинарные подразделения называемые Syncope Units.

   В этих отделениях/клиниках (либо виртуальных, либо физических местах в клинике или ином клиническом объекте), имеется доступ к специалистам, осуществляющим диагностику и лечение обмороков, и к разнообразному специализированному оборудованию, позволяющему проводить дифференциальную диагностику кардиологических и психогенных обмороков, эпилепсии [1].

   В Российской Федерации гарантированная государством бесплатная для пациента медицинскую помощь, оплачивается клиникам из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), учитывая одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках системы ОМС. В настоящее время ОМС покрывает применение лишь двух методов амбулаторного мониторирования ЭКГ: внутрибольничного (внутригоспитального) мониторирования ЭКГ и стандартного метода ХМ ЭКГ.

   В действующие стандарты оказания медицинской помощи больным с нарушением сердечного ритма, проводимости, сердечной недостаточностью, при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда и прочих жизнеугрожаемых состояниях включены лишь «Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров» (код услуги A12.30.004) и «Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)» (код услуги A05.10.008.001), указанные в обновленной в 2013 году «Номенклатуре медицинских услуг» [48].

   В России структур, подобных отделениям Syncope Units, в настоящее время не существует. Обследование пациенты проходят в отделениях и центрах различной направленности (кардиологических, неврологических, функционально-диагностических). Основными организационными структурами по диагностике и хирургическому лечению обмороков/синкопальных состояний, связанных с аритмиями, являются Отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции и Отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения городских клиник и центров местного и федерального подчинения.

   Заключение

   Наличие многообразия современных методов Амбулаторного мониторирования ЭКГ дает врачу потенциальную возможность использования любого из них, опираясь на клиническую обоснованность, полезность метода, предполагаемую выгоду. Регистрация стандартной ЭКГ в 12 отведениях, 24–48-часовое ХМ ЭКГ, применение пост-событийных регистраторов активно применялись в диагностике пациентов на протяжение последних нескольких десятилетий.

   Недочеты данных методик решаются разработкой и применением новых технологий с активным внедрением миниатюризации регистраторов и применением беспроводных технологий передачи сигнала. Новые устройства ненавязчивы и просты в использовании, долговечны, обладают большей результативностью в выявлении большего числа нарушений ритма и проводимости сердца за более длинный период времени (в сравнении с традиционными регистраторами АМ ЭКГ).

   Это может позволить клиникам увеличить число амбулаторно наблюдаемых пациентов, сократить время постановки диагноза, повысить эффективность и действенность лечения пациента, сократить ненужные посещения пациентом клиники и число его госпитализаций.

   Таким образом, применение современных методов АМ ЭКГ может способствовать не только пересмотру тактики ведения пациентов, но и развитию системы Здравоохранения в целом, ориентируясь на уровень развития коммуникационных технологий региона оказания услуги и проживания пациента, обеспечение безопасности обследования пациента, юридические и экономические аспекты оказания медицинской услуги.

Список литературы

  1. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA) et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009;30(21):2631–71. DOI: 10.1093/eurheartj/ehp298.
  2. Всероссийское научное общество по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М.: Новая редакция 2013; 595.
  3. Rothman S.A., Laughlin J.C., Seltzer J. et al. The diagnosis of cardiac arrhythmias: a prospective multi-center randomized study comparing mobile cardiac outpatient telemetry versus standard loop event monitoring. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(3):241–7.DOI: 10.1111/j.1540-8167.2006.00729.x
  4. Raviele A., Giada F., Bergfeldt L., et al. Management of patients with palpitations: а position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace 2011;13(7):920–34. 2011;13: 920-934. DOI: 10.1093/europace/eur130
  5. Drew B.J., Califf R.M., Funk M. et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. Circulation 2004;110:2721–46. DOI: 10.1161/01.CIR.0000145144.56673.59.
  6. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. Клиническая практика. 2012;(4):1–94.
  7. Newby L.K., Hasselblad V., Armstrong P.W. et al. Time-based risk assessment after myocardial infarction. Implications for timing of discharge and applications to medical decision-making. Eur Heart J 2003;24(2):182–9. DOI:10.1016/S0195-668X(02)00301-9
  8. Al-Khatib S.M., Stebbins A.L., Califf R.M. et al. Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction: results from the GUSTO-III trial. Am Heart J 2003;145(3):515–21. DOI:10.1067/mhj.2003.170
  9. Creswell L.L., Schuessler R.B., Rosenbloom M., Cox J.L. Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg 1993;56(3):539–49. DOI: 10.1097/00132586-199412000-00043
  10. Crawford M. H., Bernstein S. J., Deedwania P. C. et al. ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). Developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Col Cardiol 1999;34(3):912–48. DOI: 10.1016/S0735-1097(99)00354-X
  11. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал 2014;2 (106):6–71. [National Russian guidelines on application of the methods of Holter monitoring in clinical practice. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal = Russian Journal of Cardiology 2014;2(106):6–71.(In Russ.)]
  12. Balady G.J., Bufalino V.J., Gulati M., et al. COCATS 4 task force 3: training in electrocardiography, ambulatory electrocardiography, and exercise testing. J Am Coll Cardiol 2015; 65(17): 1763–77. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.03.021.
  13. Bass E.B., Curtiss E.I., Arena V.C. et al. The duration of Holter monitoring in patients with syncope. Is 24 hours enough? Arch Intern Med 1990;150(5):1073-8. DOI: 10.1001/archinte.1990.00390170103022
  14. Soteriades E.S., Evans J.C., Larson M.G., et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;347(12):878–85. DOI: 10.1016/S1062-1458(02)01060-7
  15. Kligfield P., Gettes L.S., Bailey J.J., et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part I: The Electrocardiogram and Its Technology A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Circulation 2007; 115(10): 1306–24. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.180200. PMID: 17322457.
  16. Sheldon R.S., Morillo C.A., Krahn A.D. et al. Standardized approaches to the investigation of syncope: Canadian Cardiovascular Society position paper. Can J Cardiol 2011;27(2):246–53. DOI:10.1016/j.cjca.2010.11.002.
  17. WRITING COMMITTEE MEMBERS, Yancy C.W., Jessup M. et al. 2013 ACCF/ AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;128(16):e240–327. DOI:10.1161/CIR.0b013e31829e8807.
  18. Mittal S., Movsowitz C., Steinberg J.S. Ambulatory external electrocardiographic monitoring: focus on atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011; 58(17): 1741–9. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.07.026. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.07.026.
  19. Sivakumaran S., Krahn A.D., Klein G.J. et al. A prospective randomized comparison of loop recorders versus Holter monitors in patients with syncope or presyncope. Am J Med 2003;115(1):1–5. DOI: 10.1016/s0002-9343(03)00233-x.
  20. Gladstone D.J., Spring M., Dorian P. et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014;370(26):2467–77. DOI: 10.1056/NEJMoa1311376.
  21. Reiffel J.A., Schwarzberg R., Murry M. Comparison of autotriggered memory loop recorders versus standard loop recorders versus standard loop recorders versus 24-hour Holter monitors for arrhythmia detection. Am J Cardiol 2005;95(9):1055–9 DOI:10.1016/j.amjcard.2005.01.025. PMID: 15842970.
  22. Fung E., Järvelin M.R., Doshi R.N., et al. Electrocardiographic patch devices and contemporary wireless cardiac monitoring. Front Physiol 2015; 6: 149. DOI: 10.3389/fphys.2015.00149.
  23. Saadi D. B., Sørensen H. B. D., Hansen I. H., et al. ePatch® – A Clinical Overview: DTU Orbit – The Research Information System proposals. Annual report year: 2014. Available at: http://orbit.dtu.dk/en/publications/epatch–a-clinical-overview(5a3e37a2-76a8-4240-aae6-781269a8ca2a)/export.html ( 25.09.2016).
  24. Tung C. E., Su D., Turakhia M. P., Lansberg M. G. Diagnostic yield of extended cardiac patch monitoring in patients with stroke or TIA. Front Neurol 2015;5:266. DOI: 10.3389/fneur.2014.00266.
  25. Medical Policy Cardiac Event Monitors. Effective Date: December 1, 2015: Harvard Pilgrim Health Care proposals Clinical Medical Policies. https://www.harvardpilgrim.org/portal/page?_pageid=253,41745&_dad=portal&_schema=PORTAL (25.09.2016).
  26. Ambulatory Cardiac Event Monitoring and Real-Time Outpatient Cardiac Telemetry. Reviewed: June 2015: Wellmark Blue Cross and Blue Shield Medical Policy Analyst proposals. http://www.wellmark.com/Provider/MedPoliciesAndAuthorizations/MedicalPolicies/policies/Ambulatory_Cardiac.aspx (25.09.2016). 
  27. Mittal S., Yang E. H., Joshi R. et al. Implantable Loop Recorder: The Heart. org Medscape Drugs and Diseases proposals. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1920236-overview#showall (25.09.2016).
  28. Shanmugam N., Liew R. The Implantable Loop Recorder — An Important Addition to the Armentarium in the Management of Unexplained Syncope. Ann Acad Med Singapore 2012; 41(3):115–24. PMID: 22538738.
  29. Reveal XT programmable parameters. In: REVEAL® XT 9529. Insertable Cardiac Monitor. Clinician Manual. Minneapolis, USA: Medtronic, Inc.; 2007. p. 70–4.
  30. Monitor Settings. In: Monitoring Devices Merlin™ Patient Care System. Help Manual For the following devices: SJM Confirm ™ Implantable Cardiac Monitor. Sylmar: St. Jude Medical Cardiac Rhythm Management Division, 2008.
  31. Brignole M., Sutton R., Menozzi C. et al. Early application of an implantable loop recorder allows effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27(9):1085–92. DOI: 10.1093/eurheartj/ehi842. PMID: 16569653.
  32. Edvardsson N., Frykman V., van Mechelen R. et al Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope: results from the PICTURE registry. Europace 2011;13(2):262–9. DOI: 10.1093/europace/euq418. PMID: 21097478.
  33. Zimethbaum P., Goldman A. Ambulatory arrhythmia monitoring: сhoosing the right device. Circulation 2010;122(16): 1629–36. DOI: 10.1161/circulationaha. 109.925610. PMID: 20956237.
  34. Angaran P., Klein G.J., Yee R. et al. Syncope. Neurol Clin 2011;29(4):903–25. DOI: 10.1016/j.ncl.2011.07.005. PMID: 22032666.
  35. Barrett P.M., Komatireddy R., Haaser S. et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127(1):95.e11–7. DOI:10.1016/j.amjmed.2013.10.003. PMID: 24384108.
  36. Sun B.C., Costantino G., Barbic F. et al. Priorities for emergency department syncope research. Ann Emerg Med 2014;64(6):649–55.e2. DOI: 10.1016/j. annemergmed.2014.04.014. PMID: 24882667.
  37. Mendu M.L., McAvay G., Lampert R. et al. Yield of diagnostic tests in evaluating syncopal episodes in older patients. Arch Intern Med 2009;169(14):1299–305. DOI: 10.1001/archinternmed.2009.204. PMID: 19636031.
  38. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 599н (ред. от 28.04.2011) «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля»: Консультант Плюс правовая база данных. http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=115373 [The order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of August 19, 2009 N 599n “About the statement of the order of rendering planned and emergency medical service to the population of the Russian Federation at diseases of the blood circulatory system of the cardiological profile”: Consultant Plus Legal Database proposals. http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=115373 (25.09.16) (In Russ.)].
  39. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 декабря 2009 г. N 1044н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов»: Консультант Плюс правовая база данных proposals. http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=97637 [The order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of December 30, 2009 N 1044n “About the statement of the order of delivery of health care by the patient with the cardiovascular diseases demanding diagnostics or treatment using surgical and/or rentgenendovaskulyarny methods”: Consultant Plus Legal Database proposals. http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=97637 (25.09.16) (In Russ.)].
  40. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 918н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»: Гарант Информационно-правовая база proposals. http://ivo.garant.ru/#/document/70299174/paragraph/6:0. [The order of the Ministry of Health of November 15, 2012 № 918n «Approval of the procedure for medical care to patients with cardiovascular diseases»: GARANT Legal Information Database proposals. http://ivo.garant.ru/#/document/70299174/paragraph/6:0. (25.09.16) (In Russ.)].
  41. Shin T.G., Kim J.S., Song H.G. et al. Standardized approaches to syncope evaluation for reducing hospital admissions and costs in overcrowded emergency departments. Yonsei Med J 2013;54(5):1110–8. DOI: 10.3349/ymj.2013.54.5.1110. PMID: 23918559.
  42. Rockx M.A., Hoch J.S., Klein G.J. et al. Is ambulatory monitoring for ‘‘community-acquired’’ syncope economically attractive? A cost-effectiveness analysis of a randomized trial of external loop recorders versus Holter monitoring. Am Heart J 2005;150(5):1065. DOI: 10.1016/j.ahj.2005.08.003.PMID: 16290999.
  43. Krahn A., Klein G.J., Yee R. et al. Randomized assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001;104(1):46–51. DOI: 10.1161/01.cir.104.1.46. PMID: 11435336.
  44. Iglesias J.F., Graf D., Pascale P. et al. The implantable loop recorder: a critical review. Kardiovaskulare Medizin 2009;12(3):85–93.
  45. Goldberger J.J., Johnson N.P., Gidea C. Significance of asymptomatic bradycardia for subsequent pacemaker implantation and mortality in patients >60 years of age. Am J Cardiol 2011;108(6):857–61. DOI: 10.1016/j.amjcard.2011.04.035. PMID: 21757182.
  46. Kenny R.A., Brignole M., Dan G.A. et al. Syncope Unit: rationale and requirement – the European Heart Rhythm Association position statement endorsed by the Heart Rhythm Society. Europace 2015;17(9):1325–40. DOI: 10.1093/europace/euv115. PMID: 26108809.
  47. CardioNet, Inc. Enters Into Agreement with UnitedHealthcare Insurance Company Provides Coverage for CardioNet MCOTTM : Business Wire.com proposals. http://www.businesswire.com/news/home/20130610006443/en/CardioNet-Enters-Agreement-UnitedHealthcare-Insurance-Company. (25.09.2016).
  48. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 октября 2013 г. N 794н. «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1664н “Об утверждении номенклатуры медицинских услуг”»: Консультант Плюс правовая база данных proposals. http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=157859&fld=134&dst=1000000001,0&rnd=0.06296242191180657. [The order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation from October 28, 2013 of N 794n About modification of the Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of December 27, 2011 N 1664n “About the approval of the nomenclature of medical services”: Consultant Plus Legal Database proposals. http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=157859&fld=134&dst=1000000001,0&rnd=0.06296242191180657 (25.09.16) (In Russ.)].

Для цитирования:

Первова Е.В. Современные методы амбулаторного мониторирования электрокардиограммы. Клиническое применение. Клиницист.2017;11(2):58-73. https://doi.org/10.17650/1818-8338-2017-11-2-58-73

For citation:

Pervova E.V. Current methods of ambulatory electrocardiogram monitoring. Technical aspects. The Clinician. 2017;11(2):58-73. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/1818-8338-2017-11-2-58-73

Первова Екатерина Владимировна Отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ ГКБ №4 ДЗ г.Москва; 115093, Москва, ул. Павловская 25, корп.30; НИЛ Электрокардиологии НИО Клинической физиологии кровообращения Института сердца ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им.В.А.Алмазова» Минздрава России, 197341, г.Санкт-Петербург, ул.Аккуратова д.2, Россия.

Вы не можете скопировать содержимое этой страницы